Tiroid bezi boynun ön ve alt kısmında (nefes borusunun hemen önünde) yer alan kelebek şeklinde bir organdır.
Guatr Nedir ?
Guatr, çeşitli sebeplerle tiroid bezinin tamamının veya bir kısmının büyümesine verilen addır. Guatr oluşumunda en önemli faktör; iyod eksikliğidir. Daha sonra diğer çevresel faktörler ve genetik faktörler rol oynarlar.
TÜRKİYE’DE GUATR HANGİ SIKLIKDA GÖRÜLÜR?
Türkiye endemik guatr bölgesidir yani hastalık ülkemizde sık görülür (Nüfusumuzun yaklaşık % 40’ında tiroid bezinin çeşitli hastalıkları mevcutdur). Bunlardan özellikle iyod eksikliği önemlidir. Yapılan bir çok araştırmada Türkiye’de İyod alımının çok düşük olduğu (ortalama olarak günlük alınması gereken İyod’un ¼ ü) gösterilmiştir.
Ancak burada bilinmesi gereken önemli bir husus, bu iyodun guatrı olmayan kişilerce korunmak amacı ile alınması gerektiği bilinmelidir. Aksi durumda guatrı olan hasta, hastalığından kurtulmak amacı ile iyod aldığı taktirde bunun faydadan çok zararı olacaktır ve belkide zehirli guatr gelişimine neden olacaktır.
TİROİD BEZİNİN FONKSİYONU İLE İLGİLİ BOZUKLUKLAR NELERDİR?
Tiroid bezi tarafından üretilen tiroid hormonları vücudun metabolizmasını düzenler. Tiroid hormonlarının normalden fazla salgılandığı duruma hipertiroidi (zehirli guatr), normalden az salgılandığı duruma ise hipotiroidi denir. Hipertiroidili hastalarda aşırı hareketlilik –yerinde duramama-, çarpıntı, sinirlilik, aşırı yemeğe rağmen kilo kaybı, sıcağa karşı intolerans, kadınlarda adet düzensizliği, ellerde titreme, terleme gibi şikayetlere rastlanırken, hipotiroidili hastalarda ise tam tersi; hareketlerde yavaşlama, kilo artışı, vücutta su tutulması, ciltte kuruma, kabızlık gibi şikayetler sıktır.
TİROİD BEZİNİN İLTİHAPLANMASI NE DEMEKTİR?
Son 20-yılda, birçok Avrupa ülkesinde ve ABD’de çok uzun süredir uygulandığı gibi, bizim ülkemizde de İyotlu tuz kullanım zorunluluğu getirildi. Böylece guatr görülme sıklığında önemli oranda azalma kaydedildi. Ancak İyotlu tuz kullanım beraberinde, tiroid bezinde iltihaplanma dediğimiz özellikle en sık görülen tipi olan Hashimoto hastalığında artışa neden oldu. Hashimoto hastalığında tiroid bezi tam fonksiyon göremez ve hipotiroidi dediğimiz hormon eksikliği tablosu ortaya çıkar. Ne yazık ki Hashimoto tiroiditi varlığında Tiroid kanseri görülme sıklığıda artmaktadır. Ancak yinede özelikle bebeklerde ve çocuklarda mutlaka İyotlu tuz kullanılmalıdır.
TİROİD NODÜLLERİ HANGİ SIKLIKTA GÖRÜLÜR
Özellikle Ultrasonografinin kullanım sıklığının artması ile birlikte, tiroid nodüllerinin saptanma sıklığı da artmıştır. Bu oran ülkemizin bazı bölgelerinde % 30-40’lara ulaşmaktadır.
NODÜL SAPTANAN HER HASTA AMELİYAT EDİLMELİMİDİR?
Bu sorunun cevabı kesinlikle hayırdır.Kabaca her 100 tiroid nodülünün 5-10’nunda kansere rastlanmaktadır. Bu nedenle nodül varlığında hasta ayrıntılı olarak araştırılmalı ve ancak kanser varlığı yada kanser şüphesinde hasta ameliyat edilmelidir.
TİROİD BEZİNDE NODÜL SAPTANAN HASTADA NE YAPILMALIDIR?
Öncelikle, tiroid bezinin fonksiyonu değerlendirmek amacı ile bir kan testi yapılmalıdır. Ancak kan tahlili bize hastada kanser olup-olmadığı ile ilgili vermez, sadece tiroid bezinin az-normal yada çok çalıştığını gösterir.
Daha sonra, gereksiz ameliyatları önlemek ve sadece kanser şüphesi olan hastayı ameliyat etmek için, şüpheli olduğunu düşündüğümüz nodüllerden biyopsi yapıyoruz. Bu yöntemle % 90-95 oranında doğru teşhis koymak mümkündür.
Tiroid Ultrasonografisinde nodül saptanan hastalarda bazen sintigrafi dediğimiz bir yöntemle nodüllerin fonksiyonel bir haritası çıkartılmakta ve buna göre nodüllerin çalışıp-çalışmadıkları anlaşılmaktadır. Çalışmayan nodüller “soğuk nodül” olarak adlandırılırlar ve bu nodüllerde kanser saptanma oranı diğer nodüllere göre daha yüksektir.
İĞNE BİYOPSİSİ NASIL YAPILIYOR? FAYDASI NELERDİR?
Tiroid nodülü olan hastada en iyi ilk tanı metodlarından birisi halen İğne Aspirasyon Biyopsisi (İAB)’dir. İşlem sıklıkla Ultrasonografi altında tiroid bezine bir enjektör yardımı ile girilerek ve doku içerisinden örnek alınarak gerçekleştirilir. Az ağrılı bir işlemdir, hastanın hastanede kalmasına gerek olmaktan ayaktan yapılır. Burada önemli olan İğne Biyopsisinde alınan dokunun bu konuda deneyimli bir Endokrin Patoloğu tarafından değerlendirilmesidir.
Biyopsi de alınan doku incelenmesi sonucunda, klasik olarak 4 kategori sonuç elde edilir: nondiagnostik, malign, şüpheli ve benign. Kanser olgularında % 99’a varan ve benign (iyi huylu tümör) olgularda ise % 95’e ulaşan tanısal değeri vardır. Ancak yaklaşık % 20 vakada –Neoplazi olarak tanımlanan- şüpheli bulgu saptanmaktadır. Bu durumda kanser olasılığı % 20-30’dur. Bu nedenle, İğne biyopsisinde, nodül şüpheli olarak değerlendirilir ise hasta ameliyat edilir. Ameliyat sırasında Frozen dediğimiz yöntemle o nodül yeniden incelenir. Sonuç iyi gelirse ameliyat o aşamada sonlandırılır. Aksi takdirde tiroid bezi Total olarak çıkarılır.
AMELİYATTAN ÖNCE KANSER TANISINI KOYMANIN AVANTAJLARI NELERDİR?
Guatr ameliyatı sırasında geride fazla miktarda doku bırakıldığında, ameliyat sonrasında kanser saptanması durumunda hastanın yeniden ameliyat olması gerekecektir. İkinci bir ameliyatın ise hem ses tellerini uyaran sinirin hem de vücuttaki kalsiyumu ayarlayan bezlerin yaralanma riski gibi hastanın sosyal yaşamını olumsuz olarak etkileyen riskleri vardır. Bu nedenle mümkün olduğu ölçüde ikinci bir ameliyata gerek kalmayacak şekilde hastanın ameliyatı planlanmalıdır ve tiroid bezi Total veya Total’e yakın olarak çıkarılmalıdır.
İĞNE BİYOPSİSİ TEMİZ İSE KESİNLİKLE AMELİYATA GEREK YOK DİYEBİLİRMİYİZ?
İğne biyopsisi temiz çıkar ise genellikle bu hastaları takip etmeyi tercih ediyoruz. Ancak bazen nodüllerin iyi olmasına rağmende hastaya ameliyat önerebiliyoruz. Örneğin; büyük nodül varlığında hastada nefes borusuna yada yemek borusuna bası yapıyorsa yada hastada estetik rahatsızlık yaratıyorsa ameliyat önerebiliyoruz. Ayrıca zehirli guatr’ın (tirotosikoz) bazı durumlarında da ameliyat gerekebiliyor.
HANGİ HASTAYA AMELİYAT GEREKTİĞİ KARARINI NASIL VERİYORSUNUZ?
Tiroid hastalıklarının tedavisi tam bir ekip işidir. Biz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde yaklaşık 20 yılı aşkın bir süredir her Salı günü saat 13.30’da yaptığımız Endokrinoloji konseyinde hastalarımızı tek tek tartışarak ortak bir konsey kararı alıyoruz ve hastaların tedavilerini o şekilde devam düzenliyoruz.
Bu konseyde; Endokrin Cerrrahları, Endokrinoloji, Nükleer Tıp ve Patoloji bölümü öğretim üyeleri daima, zaman zamanda Radyoloji bölümünden hocalarımız oluyor. Bu konsey çok uzun süredir devam ettiği için artık hepimiz aynı dili konuşuyoruz ve hastalarımızın tedavileri için ortak karar –ortak sorumluluk- alıyoruz. Konsey’in en önemli iki faydası; hem gereksiz ameliyatların azalmasına neden olması hem de özellikle ameliyat sonrasında kanser saptanan hastaların daha sonraki tedavilerinin planlanmasını sağlamasıdır.
TİROİD KANSERLERİ HANGİ SIKLIKTA GÖRÜLMEKTEDİR ve BELİRTİLERİ NELERDİR?
Tiroid kanserleri ABD’de en hızlı artan kanser türüdür. 90’lı yıllarda tüm vücut kanserleri arasında 14. sırada yer alan tiroid kanserleri maalesef 2000’ li yıllarda 7. sıraya çıkmıştır. Özellikle erişkin yaşlarda hastalığın görülme sıklığı artmaktadır.
Hastaların önemli bir kısmında hiçbir belirti yoktur ve hastalık rutin muayene ya da Ultrasonografi sırasında tesadüfen saptanır. Yine son zamanlarda başka bir kanser varlığı nedeni ile tedavi edilen hastalara çekilen PET-CT’de de saptanmaktadır.
Bazen de nodül büyüyerek boyunda görünür hale gelir yada nefes almada yada yutmada zorluk şeklinde bası semptomlarına yol açar.
TİROİD KANSERLERİNİN TEDAVİSİ NEDİR?
Tiroid kanserlerinin tüm tiplerinde tedavinin ilk basamağı Cerrahidir. Ameliyatta tiroid bezinin tamamı yada tama yakını çıkarılmalıdır. Daha sonra hastalığın yaklaşık % 95’ni oluşturan (Papiller, Folliküler ve Hurthle hücreli kanserler) hasta grubuna Radyoaktif İyot (Atom) tedavisi uygulanır.
Burada en önemli durumlardan birisi boyundaki lenf bezlerinin durumudur. Eğer ameliyatdan önce yapılan Ultrasonografide veya ameliyat sırasında lenf bezlerinde hastalık varlığından şüphelenilir ise mutlaka ameliyata Boyun Diseksiyonu dediğimiz boyunda lenf bezlerininde çıkarılması eklenmelidir. Lenf bezlerinin çıkarılması Tiroid kanseri ameliyatının en zor aşamalarından biridir ve bunu yapacak cerrahlar mutlaka özel eğitimden geçmelidirler.
HANGİ DURUMLARDA GUATR AMELİYATI GEREKİR
4-durumda guatr (tiroid) ameliyatı yapıyoruz;
- Tiroid bezinde kanser şüphesi yada kanser varlığında
- Tiroid bezinin hastayı rahatsız edecek büyümesi (kozmetik nedenler)
- Tiroid bezinin fonksiyon bozuklukları (Zehirli guatr’ın bazı durumları)
- Tiroid bezinin büyüyerek özellikle nefes borusuna ve yemek borusuna baskı yaptığı durumlar.
TİROİD (GUATR) AMELİYATININ DİĞER AMELİYATLARDAN FARKLARI NELERDİR?
Tiroid ameliyatlarını diğer ameliyatlardan ayıran en önemli özellik ortaya çıkabilecek komplikasyonların hastanın tüm sosyal ve mesleki yaşamını olumsuz etkileyeceğinden mutlaka çok titiz çalışılması gerekliliğidir. Özellikle ses telleri ve komşu paratiroid bezlerin korunması açısından çok titiz çalışmayı gerektirdiği gibi yapılan ameliyattan sonra hastalığın tekrarlama riskini de sıfıra yaklaştırmak gerekir.
Tiroid cerrahisinde sadece ameliyat bölgesinde çok titiz çalışmanız yetmez. Ameliyat bölgesinin boyunda olması nedeni ile esi yerinde kötü bir iz kalması bile hastayı yaşamı boyunca rahatsız edecektir. Bu nedenle ameliyatın başından sonuna kadar çok titiz çalışılmalıdır. Ameliyatlar mümkün olduğunca küçük bir kesiden sıfıra yakın komplikasyonla yapılmalıdır.
SES TELLERİNİN YARALANMASI NE ANLAMA GELİR? YARALANMA RİSKİNİ AZALTMAK MÜMKÜNMÜDÜR?
Aslında yaralanan ses teli değil ses tellerini (vokla kord) uyaran sinirdir. Sinir tek taraflı yaralandığında hastada ses kısıklığı olur iken, iki taraflı yaralanma olması durumunda ise hasta solunum sıkıntısı olur ve maalesef nefes borusuna bir delik açılarak hastanın nefes almasını sağlamak zorunda kalınabilir. Benim bu konuda meslektaşlarıma önerim, guatr ameliyatı sırasında mümkün olduğunca rekürren siniri görmeleri ve boyundaki trasesi boyunca takip etmeleridir.
Sinir yaralanma sıklığı Cerrahın tecrübesi ile doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle hastaların ameliyat öncesinde ameliyatı yapacak hekim ile bu konuda açık olarak konuşmalarını öneririm. Bu konuda aslında en doğru yol hastanın bir Endokrin Cerrahı tarafında ameliyat edilmesidir.
Son zamanlarda sinir yaralanmasını azaltmak ve siniri teşhis etmek için ameliyat sırasında sinir monitarizasyonu dediğmiz bir yöntem uygulanmaktadır. Cerrah bu ameliyatlar konusunda tecrübeli ise, bu yöntemi rutin olarak kullanmaya gerek yoktur. Ancak, kanser olgularda yada hasta 2-3-4’üncü ameliyatını oluyorsa kullanmakta fayda vardır.
HASTALAR GUATR AMELİYATINDAN KAÇ GÜN SONRA NORMAL GÜNLÜK AKTİVİTELERİNE DÖNEBİLİYOR?
Ameliyat sonrası hastanın hastanede yatış süresi 1-gecedir. En geç 3-4 gün içinde de normal yaşamlarına dönebilirler.
HALK ARASINDA ATOM TEDAVİSİ OLARAK BİLİNEN RADYOAKTİF İYOD TEDAVİSİ NEDİR, KİMLERE UYGULANIR?
Yukarıda belirttiğm gibi en önemli kullanım alanı Tiroid kanser ameliyatlarından sonra tamamlayıcı tedavi olarak uygulanmasıdır. Çünkü tiroid kanserlerinde Kemoterapi nadir durumlar içinde kullanılmaz.
Yine zehirli guatr dediğimiz hipertirodi varlığında da bazı özel durum dışında (ilaç tedavisi sonrası) ilk seçenek Atom tedavisidir.
Radyoaktif İyod (Atom) tedavisi oldukça basit bir tedavidir. Hasta içinde ilacın olduğu bir su içer. Ancak Radyoaktif İyod özellikle çocuklar ve hamileler için zararlı olduğu için, özellikle yüksek doz tedavinin uygulandığı durumlarda, hastanın 2-3 gün süre ile hastanede (kurşun kaplı bir odada) kalması gerekir. Hastalar bunu bir tecrit odası gibi görüyorlar ama Akdeniz Üniversitesinde hasta odada sıkılmaması için gerekli her türlü konfor mevcut ve hastalar sıkılmadan bu süreyi geçirebiliyor.