Sayın Hocam öncelikle Antalya Meme Hastalıkları Derneği adına benimle röportaj yapmayı kabul ettiğiniz için, size çok teşekkür ediyorum.
Ben de şahsınızda Antalya Meme Hastalıkları Derneği’nin kuruluşunu kutluyor ve başarılı çalışmalar yapmasını diliyorum. Sizi asistanlık döneminden beri tanıdığım için, bugüne kadar gösterdiğiniz başarıların dernek içerisinde de artarak çoğalacağına inanıyorum. Derneğinizin Türkiye Meme Hastalıkları Dernekleri Federasyonu’na (TMHDF) katılımı ile etkinliğinin aratacağına da inanıyorum. Benimle bu röportajı yaptığınız için de teşekkür ediyor, tüm dernek mensuplarınıza sevgi ve saygılarımı iletiyorum.
Dünyada meme kanseri açısından önerilen takip programları (ACS, NCI, ASCO, ACOG vb) hakkında bize bilgi verir misiniz?
Bugün gelişmiş ülkelerde özellikle ABD’de ve Batı Avrupa’da meme kanserinin tarama, erken tanı ve tedavisi için kılavuzlar oluşturulmaktadır. Bu kılavuzlar en son çalışmaların ışığında, en yeni fakat en pahalı yöntemleri ve tedavileri kapsamaktadır. Özellikle American Cancer Society (ACS), National Cancer Institute(NCI), American Society of Clinical Oncology (ASCO), American College of Surgeons(ACS), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), US Preventive Services Task Force (USPSTF), European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC) ve Saint Gallen Breast Cancer Conference, meme kanserinde tarama ve tedavi konusunda öneriler ortaya koymakta ve kılavuzlar geliştirmektedirler. Bunlardan meme kanseri taraması için farklı derneklerin önerileri aşağıdaki tabloda görülmektedir.
Meme kanserinin tanı ve tedavisi için oluşturulan kılavuzlar da radyoloji, cerrahi, ilaçla tedavi ve radyoterapi için öngörülerde bulunmaktadır.
Amerikan Kanser Derneği’nin organize ettiği ACOSOG Z011 çalışması, sentinel lenf nodülü biyopsisinde 2 lenf nodülü pozitif olan hastalarda aksiller disseksiyon yapılmamasını önermektedir. NCCN, tümör çapı <1cm, aksillası negatif ve HER-2 neu pozitif hastalarda 1 yıl süre ile trastuzumab verilmesini önermektedir. Bu kılavuzlar, randomize prospektif klinik çalışmaların sonuçlarına göre önerilmektedir. Ancak, gelişmiş, varlıklı ülkeler için oluşturulan bu kılavuzların, düşük-orta gelirli ülkelerde uygulanması güçtür. Bu nedenle oluşturduğumuz The Breast Health Global Initiative (BHGI), ülkelerin ekonomik kaynaklarına göre tarama, tanı ve tedavi kılavuzları hazırlayarak yayımlamış ve bu konudaki çalışmalarına devam etmektedir. Bizim durumumuzdaki ülkelerin en önemli eksiklerinden biri de, meme kanserinin erken tanısı, sıklığı ve tedavisi ile ilgili ve ülke gerçeklerine uygun temel araştırmaların yetersizliğidir. Bu amaçla, 2008 yılında Bahçeşehir’de gerçekleştirdiğimiz “Bahçeşehir Toplum Tabanlı Mamografik Tarama Projesi’nin” sonuçları, mamografik taramanın bizim gibi ülkelerde yapılabilirliğini, etkinliğini ve ekonomik olup olmadığını göstermesi açısından önemlidir. Bugüne kadar 6.500 kadın muayene, digital mamografi ve gerektiğinde ultrasonografi ile ücretsiz olarak taranmış, erken evre meme kanseri tanısı konulan 45 kadının tedavileri yapılmış ve takip edilmektedir. İlk sonuçlar, mamografik taramanın bizim ülkemizde de yapılabileceğini ve tedaviden daha ekonomik olduğunu göstermektedir.
Sizin yaptığınız çalışmalardan biliyoruz ki, ülkemizde meme kanseri hastaları ile daha genç yaşta karşılaşıyoruz. Bu verileri göz önünde bulundurduğumuzda, ülkemiz için tarama programları (klinik muayene, mammografi yada diğer görüntüleme yöntemleri ile) nasıl olmalıdır?
Türkiye Meme Hastalıkları Dernekleri Federasyonu’na (TMHDF) bugüne kadar kayıtlı olan 20.000’e yakın hastanın analizinde, meme kanserli kadınlarımızın %45’inin premenopozal ve %20’sinin 40 yaşının altında olduğu görülmektedir. Bu oranlar ABD ve Batı Avrupa’da %25 ve %6 civarındadır. Bu farklılığın en önemli nedeni, ülkemizde nüfusun genç olmasıdır. Gerçekten Türkiye İstatistik Kurumu’nun verilerine göre, Türkiye’de 40 yaş altındaki kadın nüfusun oranı %68 iken, ABD’de bu oran %45 kadardır. Yani ülkemizde nüfus, ABD’ye göre %50 daha gençtir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi, Avrupa Birliği’ndeki uygulamayı dikkate alarak, meme kanseri için tarama yaşını 50-69 olarak belirlemiş ve 2 yılda bir önermiştir. Böyle bir taramada meme kanseri tanısını alacak olan kadınların yarısı tarama dışında bırakılmış olacaktır. Bu konuda ilgili kuruluşlarla görüşmelerimiz devam etmekte olup, Bahçeşehir Meme Kanseri mamografik Tarama projesi sonuçları da karar vermemize yardımcı olacaktır.
Mammografi’nin, rutin tarama programları arasına girmesinin ne gibi avantajları oldu? Daha net sormam gerekir ise mammografi meme kanserinden ölümlerde ne oranda bir azalmaya neden oldu? Bu konuda bize rakam vermeniz mümkün olabilir mi?
Mamografik tarama yaklaşık 50 yıldır başarı ile uygulanmaktadır. İlk organize toplum tabanlı tarama projesi New York’ta 1963 yılında başlatılan Health Insurance Plan (HIP) çalışmasıdır. Bunu İsveç’ten 5, Kanada’dan 2 çalışma izlemiş, en son İngiltere’den bir çalışma eklenmiştir. Bu çalışmaların meta-analizinde, mamografinin meme kanserinin mortalitesini azalttığı, bu azalmanın 39-49 yaş grubunda %15, 50-59 yaş grubunda %14, 60-69 yaş grubunda %32 oranında olduğu saptanmıştır. Genç yaş gruplarında, memenin yoğun olması ve interval kanserlerin daha sık görülmesi, bu yaş grubunda mamografinin duyarlılığını ve mortaliteyi azaltmadaki etkinliğini azaltmaktadır.
Son günlerde basında Mammografi çekimi sırasında hastaların maruz kaldığı Radyasyon ile ilgili tartışmalar yer alıyor ve hastalarda bu konuda endişe içerisindeler. 40-yaşında itibaren 70-yaşına kadar yılda bir kez Mammografi çektiren hastanın alacağı total Radyasyon hasta açısından ne kadar risklidir? Bu konudaki düşüncelerinizi öğrenebilirmiyiz?
Mamografinin kendine ait bazı riskleri vardır, ancak diğer organ kanserleri için uygulanan tüm tarama yöntemlerinin de kendilerine ait riskleri, yan etkileri, zararları vardır. Mamografiye ait yan etkiler:
Yanlış pozitiflik:Kanser yokken kanser olduğunu düşündürmesi (buna bağlı tekrar değerlendirme, ilave tetkikler, bazen biyopsi gerekebilir). Genç kadınlarda daha fazladır.
Yanlış negatiflik:Kanser varken yok denilmesi(<%1’den azdır)
Radyasyon: Her mamografi sırasında verilen radyasyon dozu 1-2 rad kadardır. Bu da 9-10 saatlik bir uçak yolculuğunda alınan radyasyon dozu kadardır. Meme koruyucu cerrahi ameliyatı yapılan bir kadının memesine aldığı radyasyon dozu 6.500 raddır. Karşılaştırılınca mamografide verilen radyasyon dozunun düşüklüğü görülmektedir. 100.000 kadının 40-55 yaş arası yılda bir, 55 yaşından sonra 2 yılda bir mamografi çektirdiğini kabul edersek, radyasyona bağlı olarak 86 kanser ve 11 ölüm olabileceği hesaplanmaktadır. Mamografinin kurtardığı yaşam açısından yarar/risk oranı 4.5/1 ve kurtardığı yaşam yılı açısından yarar / risk oranı 9.5/1 yıl olarak bulunmuştur. Yani düzenli mamografi çektirenlerin çektirmeyenlere göre sağ kalım şansı 4.5 kat, daha uzun yaşam süresi 9.5 yıldır.
Daha önce belirttiğim gibi, bugün mamografi meme kanserinin erken tanısını sağlayan ve mortaliteyi azaltan tek yöntemdir. Bazı zararlarına rağmen yararları çok daha fazladır. Tarama için 40 yaşından sonra yılda bir kez çektirilmelidir.
Mammografinin gereksiz işlem sayısında (ek görüntüleme yöntemleri, meme biyopsileri vb) artışa neden olduğu ve belki de meme kanserine ilerlemeyecek in situ olgularda gereksiz tedavilere neden olduğu konusundaki yorumlara katılıyor musunuz?
Mamografinin önemli risklerinden biri de, sizin de belirttiğiniz gibi aşırı tanı ve tedaviye neden olmasıdır. Bu sonuç aslında tüm meme kanserli hastalar için geçerlidir. Duktal karsinoma in situ (DKİS) tanısı koyduğumuz hastaların ancak bir kısmı invaziv meme kanserine dönüştüğü halde, biz DKİS tanısı konulan ve memesi korunan tüm hastalara radyoterapi eklemekte ve bu hastalarda hormon reseptörü pozitif ise 5 yıl tamoksifen vermekteyiz. Bu durum invaziv tümörler için de geçerlidir. Tüm invaziv kanserlere özelliklerine göre standart tedavi protokolleri uyguladığımız halde, ancak bazılarında progresyon görülmekte ve çoğunlukla çok erken ve küçük kanserlerde tedavi aşırı olmaktadır. Randomize prospektif klinik 5 ayrı çalışmanın sonuçları değerlendirildiğinde, mamografik taramanın neden olduğu aşırı tanı ve tedavinin yaşla arttığı, tarama ile saptanan kanserlerde bu aşırılığın %4 ila %32 arasında olduğu gösterilmiştir. Bugün değişik bilimsel kuruluşların oluşturduğu nomogramlar ve genetik testler (Oncotype-Dx ve Mammaprint), radyoterapi ve kemoterapinin gereksiz olduğu hastaları belirlemeye ve aşırı tedaviden kaçınmamızı sağlamaya çalışmaktadırlar.
Klinik ve Radyolojik olarak, artık meme kanseri açısından takip etmeyelim diyebileceğimiz bir yaş sınırı var mı?
ABD’de yaşa göre meme kanseri eğrisine baktığımız zaman(Grafik 1), 50 yaşından sonra artan ve 80 yaşından sonrada artmaya devam eden sigmoid şeklinde bir eğri çizdiğini görüyoruz. Daha önce de söylediğim gibi, nüfus yaşlı olduğundan genç yaş meme kanseri oranı da düşüktür (<40 yaş oranı %6). Meme kanseri tedavisine geldiğimizde, 70 yaş üstü kadınlarda radyoterapi ve kemoterapi verilmemesi konusunda bazı kriterler uygulanmaktadır.
Grafik 1.ABD’de tanı sırasında yaş eğrisi
Grafik 2.Türkiye’de yaşa göre meme kanseri dağılımı
Türkiye’deki meme kanseri eğrisine (Grafik 2) baktığımızda ise, meme kanseri sıklığının 50 yaşında zirveye ulaştığı, sonra azaldığı, 65 yaşından sonra tekrar arttığı görülmektedir. Bu sonuçlar tüm dünyada mamografik taramanın 70 yaşından sonra da devam etmesi gerektiğini düşündürmektedir.
Hocam katkılarınız için çok teşekkür ederim.Ben de bana bu fırsatı verdiğiniz için teşekkür ederim.